健康講堂
肺結(jié)核
結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及許多臟器，以肺部結(jié)核感染最為常見(jiàn)。排菌者為其重要的傳染源。人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，當(dāng)?shù)挚沽档突蚣?xì)胞介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)增高時(shí)，才可能引起臨床發(fā)病。若能及時(shí)診斷，并予合理治療，大多可獲臨床痊愈。
結(jié)核菌屬于放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬，為有致病力的耐酸菌。主要分為人、牛、鳥(niǎo)、鼠等型。對(duì)人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。結(jié)核菌對(duì)藥物的耐藥性，可由菌群中先天耐藥菌發(fā)展而形成，也可由于在人體中單獨(dú)使用一種抗結(jié)核藥而較快產(chǎn)生對(duì)該藥的耐藥性，即獲得耐藥菌。耐藥菌可造成治療上的困難，影響療效。
1.癥狀
有較密切的結(jié)核病接觸史，起病可急可緩，多為低熱（午后為著）、盜汗、乏力、納差、消瘦、女性月經(jīng)失調(diào)等；呼吸道癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸悶或呼吸困難。
2.體征
肺部體征依病情輕重、病變范圍不同而有差異，早期、小范圍的結(jié)核不易查到陽(yáng)性體征，病變范圍較廣者叩診呈濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，肺泡呼吸音低和濕啰音。晚期結(jié)核形成纖維化，局部收縮使胸膜塌陷和縱隔移位。在結(jié)核性胸膜炎者早期有胸膜摩擦音，形成大量胸腔積液時(shí)，胸壁飽滿，叩診濁實(shí)，語(yǔ)顫和呼吸音減低或消失。
3.肺結(jié)核的分型和分期
（1）肺結(jié)核分型 ①原發(fā)性肺結(jié)核（Ⅰ型） 肺內(nèi)滲出病變、淋巴管炎和肺門(mén)淋巴結(jié)腫大的啞鈴狀改變的原發(fā)綜合征，兒童多見(jiàn)，或僅表現(xiàn)為肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)腫大。②血型播散型肺結(jié)核（Ⅱ型） 包括急性粟粒性肺結(jié)核和慢性或亞急性血行播散型肺結(jié)核兩型。急性粟粒型肺結(jié)核：兩肺散在的粟粒大小的陰影，大小一致密度相等，分布均勻的粟粒狀陰影，隨病期進(jìn)展，可互相融合；慢性或亞急性血行播散型肺結(jié)核：兩肺出現(xiàn)大小不一、新舊病變不同，分布不均勻，邊緣模糊或銳利的結(jié)節(jié)和索條陰影。③繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ型） 本型中包括病變以增殖為主、浸潤(rùn)病變?yōu)橹鳌⒏衫也∽優(yōu)橹骰蚩斩礊橹鞯亩喾N改變。浸潤(rùn)型肺結(jié)核：X線常為云絮狀或小片狀浸潤(rùn)陰影，邊緣模糊（滲出性）或結(jié)節(jié)、索條狀（增殖性）病變，大片實(shí)變或球形病變（干酪性—可見(jiàn)空洞）或鈣化；慢性纖維空洞型肺結(jié)核：多在兩肺上部，亦為單側(cè)，大量纖維增生，其中空洞形成，呈破棉絮狀，肺組織收縮，肺門(mén)上提，肺門(mén)影呈“垂柳樣”改變，胸膜肥厚，胸廓塌陷，局部代償性肺氣腫。④結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型） 病側(cè)胸腔積液，小量為肋膈角變淺，中等量以上積液為致密陰影，上緣呈弧形。
（2）分期 ①進(jìn)展期 新發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性肺結(jié)核，隨訪中病灶增多增大，出現(xiàn)空洞或空洞擴(kuò)大，痰菌檢查轉(zhuǎn)陽(yáng)性，發(fā)熱等臨床癥狀加重。②好轉(zhuǎn)期 隨訪中病灶吸收好轉(zhuǎn)，空洞縮小或消失，痰菌轉(zhuǎn)陰，臨床癥狀改善。③穩(wěn)定期 空洞消失，病灶穩(wěn)定，痰菌持續(xù)轉(zhuǎn)陰性（1個(gè)月1次）達(dá)6個(gè)月以上；或空洞仍然存在，痰菌連續(xù)轉(zhuǎn)陰1年以上。
4.藥物治療
藥物治療的主要作用在于縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對(duì)于每個(gè)具體患者，則為達(dá)到臨床及生物學(xué)治愈的主要措施，合理化治療是指對(duì)活動(dòng)性結(jié)核病堅(jiān)持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。
（1）早期治療 一旦發(fā)現(xiàn)和確診后立即給藥治療；
（2）聯(lián)用 根據(jù)病情及抗結(jié)核藥的作用特點(diǎn)，聯(lián)合兩種以上藥物，以增強(qiáng)與確保療效；
（3）適量 根據(jù)不同病情及不同個(gè)體規(guī)定不同給藥劑量；
（4）規(guī)律 患者必須嚴(yán)格按照治療方案規(guī)定的用藥方法，有規(guī)律地堅(jiān)持治療，不可隨意更改方案或無(wú)故隨意停藥，亦不可隨意間斷用藥；
（5）全程 乃指患者必須按照方案所定的療程堅(jiān)持治滿療程，短程通常為6～9個(gè)月。一般而言，初治患者按照上述原則規(guī)范治療，療效高達(dá)98%，復(fù)發(fā)率低于2%。
5.手術(shù)治療
外科手術(shù)已較少應(yīng)用于肺結(jié)核治療。對(duì)大于3厘米的結(jié)核球與肺癌難以鑒別時(shí)，復(fù)治的單側(cè)纖維厚壁空洞、長(zhǎng)期內(nèi)科治療未能使痰菌轉(zhuǎn)陰者，或單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴(kuò)張、已喪失功能并有反復(fù)咯血或繼發(fā)感染者，可作肺葉或全肺切除。結(jié)核性膿胸和（或）支氣管胸膜瘺經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效且伴同側(cè)活動(dòng)性肺結(jié)核時(shí)，宜作肺葉-胸膜切除術(shù)。手術(shù)治療禁忌證有：支氣管黏膜活動(dòng)性結(jié)核病變，而又不在切除范圍之內(nèi)者全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全。只有藥物治療失敗無(wú)效時(shí)才考慮手術(shù)。手術(shù)前后病人無(wú)例外也要應(yīng)用抗結(jié)核藥。1993年我國(guó)胸外科在肺結(jié)核、肺癌外科手術(shù)適應(yīng)證學(xué)術(shù)研討會(huì)上，提出肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證如下：
（1）空洞性肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證 ①經(jīng)抗結(jié)核藥物初治和復(fù)治規(guī)則治療（約18個(gè)月），空洞無(wú)明顯變化或增大，痰菌陽(yáng)性者，尤其是結(jié)核菌耐藥的病例；②如反復(fù)咯血、繼發(fā)感染（包括真菌感染）等，藥物治療無(wú)效者；③不能排除癌性空洞者；④非典型分枝桿菌，肺空洞化療效果不佳或高度者。
（2）結(jié)核球手術(shù)適應(yīng)證 ①結(jié)核球經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療18個(gè)月，痰菌陽(yáng)性，咯血者；②結(jié)核球不能除外肺癌者；③結(jié)核球直徑>3厘米，規(guī)則化療下無(wú)變化，為相對(duì)手術(shù)適應(yīng)證。
（3）毀損肺手術(shù)適應(yīng)證 經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療仍有排菌、咯血及繼發(fā)感染者。
（4）肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證 ①經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療，病灶擴(kuò)大者；②病灶壓迫氣管、支氣管引起嚴(yán)重呼吸困難者；③病灶穿破氣管、支氣管引起肺不張，干酪性肺炎，內(nèi)科治療無(wú)效者；④不能排除縱隔腫瘤者。
（5）大咯血急診手術(shù)適應(yīng)證 ①24小時(shí)咯血量>600毫升，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者；②出血部位明確；③心肺功能和全身情況許可；④反復(fù)大咯血，曾出現(xiàn)過(guò)窒息、窒息先兆或低血壓、休克者。
（6）自發(fā)性氣胸手術(shù)適應(yīng)證 ①氣胸多次發(fā)作（2～3次以上）者；②胸腔閉式引流2周以上仍繼續(xù)漏氣者；③液氣胸有早期感染跡象者；④血?dú)庑亟?jīng)胸腔閉式引流后肺未復(fù)張者；⑤氣胸側(cè)合并明顯肺大皰者；⑥一側(cè)及對(duì)側(cè)有氣胸史者應(yīng)及早手術(shù)。
空洞型肺結(jié)核
空洞型肺結(jié)核--肺結(jié)核分類依據(jù)是根據(jù)感染結(jié)核菌到形成肺結(jié)核的演變過(guò)程，由此而形成常見(jiàn)的臨床類型：原發(fā)型肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、侵潤(rùn)型肺結(jié)核、空洞型肺結(jié)核（慢性纖維空洞型肺結(jié)核）。
疾病概述
空洞型肺結(jié)核：長(zhǎng)期不愈空洞壁漸變厚，由于治療效果和機(jī)體免疫力的高低，病灶有吸收修補(bǔ)，惡化進(jìn)展等交替發(fā)生，而成慢性纖維空洞型肺結(jié)核，病程遷延，癥狀起伏，痰菌陽(yáng)性，是結(jié)核病主要傳播來(lái)源。x線顯示單或雙側(cè)，單發(fā)或多發(fā)的厚壁空洞，常伴有支氣管播散型病灶和胸膜肥厚。由于病灶纖維化收縮，肺門(mén)上吊，紋理呈垂柳狀，縱隔移向病側(cè)，鄰近肺組織或?qū)?cè)肺呈代償性肺氣腫，常伴發(fā)慢性氣管炎、支氣管擴(kuò)張、繼發(fā)肺感染、肺原性心臟病等。更重使肺廣泛破壞、纖維增生，導(dǎo)致肺葉或單側(cè)肺收縮，而成“毀損肺”。
肺結(jié)核未及時(shí)用 斂肺 消 核方治或治療不當(dāng)，空洞長(zhǎng)期不愈，空洞壁增厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化；隨機(jī)體免疫力的高低波動(dòng)，病灶吸收、修復(fù)與惡化、進(jìn)展交替發(fā)生，成為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。
癥狀體征
病灶常有反復(fù)支氣管播散，病程遷延，癥狀時(shí)有起伏，痰中帶有結(jié)核菌，為結(jié)核病的重要傳染源。X線顯示一側(cè)或兩側(cè)單個(gè)或多個(gè)厚壁空洞，多伴有支氣管播散病灶及明顯的胸膜增厚。因肺組織纖維收縮，肺門(mén)被牽拉向上，肺紋呈垂柳狀陰影，縱隔牽向病側(cè)。鄰近或?qū)?cè)肺組織常有代償性肺氣腫，常并發(fā)慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、繼發(fā)感染或慢性肺源性心臟病。肺組織廣泛破壞，纖維組織增生，進(jìn)一步導(dǎo)致肺液或全肺收縮（“毀損肺”）。此類改變均可視為繼發(fā)性肺結(jié)核的后遺表現(xiàn)。
疾病病因：感染結(jié)核桿菌。
臨床表現(xiàn)
1、結(jié)核空洞部位多發(fā)生于上葉尖后段、下葉背段和后基底段。炎性空洞多發(fā)生在中下肺野，可發(fā)生于任何肺葉及肺段，發(fā)生于偏前的各肺段時(shí)，應(yīng)首先考慮炎癥空洞。[1]
2、結(jié)核性空洞以干酪壁為主者呈厚壁空洞，壁的密度不高。炎性空洞先出現(xiàn)濃密云絮狀陰影，于陰影中出現(xiàn)透亮區(qū)，洞壁多不規(guī)則。
3、結(jié)核性空洞壁有厚壁空洞、薄壁空洞、張力空洞等，洞壁可有鈣化。而炎性空洞壁多較厚，一般多超過(guò)3mm，少數(shù)可達(dá)10mm，不過(guò)葡萄球菌性肺炎之急性空洞(尤其血源性所謂“泡性空洞”)和慢性肺膿腫可形成薄壁空洞;除一般葡萄球菌性肺炎引起的膿腫外，還應(yīng)注意與膿腫型肺阿米巴病鑒別。
4、結(jié)核性空洞除有感染外，一般不會(huì)有液平，而炎性空洞由于炎性組織壞死、液化常有液平。
5、結(jié)核空洞周圍常見(jiàn)多形態(tài)，多性質(zhì)病變，如云絮狀浸潤(rùn)陰影、纖維條索、結(jié)節(jié)、鈣化陰影、空洞相鄰的胸膜常見(jiàn)粘連肥厚，常見(jiàn)同側(cè)、對(duì)側(cè)的支氣管播散灶。炎癥空洞洞壁外緣多呈大片模糊陰影，可呈放射狀邊緣為肺炎性浸潤(rùn)的影像，常呈跨段性，周圍胸膜可出現(xiàn)較嚴(yán)重反應(yīng)。慢性肺膿腫當(dāng)炎癥消退后，洞壁纖維增殖，密度增高，多不規(guī)則，有時(shí)可有液平存在。一般而言炎癥空洞常無(wú)播散病灶。
6、結(jié)核空洞大、小改變比較緩慢，而炎癥空洞由于炎癥為急性經(jīng)過(guò)，大小容易發(fā)生改變。
7、結(jié)核空洞一般超過(guò)6cm少見(jiàn)。
8、結(jié)核性空洞者常有支氣管播散灶;繼發(fā)感染時(shí)可有液平。
9、結(jié)核空洞常隨有效的抗結(jié)核治療而縮小，隨抗結(jié)核治療無(wú)效而擴(kuò)大。
10、肺不張中的空洞多為結(jié)核性空洞;肺結(jié)核引起肺不張常由于肺纖維化收縮，同時(shí)伴有支氣管慢性炎癥或支氣管內(nèi)膜結(jié)核，致管腔狹窄所致，并未完全堵塞氣管或支氣管。
耐藥性肺結(jié)核
定義
耐藥性肺結(jié)核是指耐一種或一種以上抗結(jié)核藥物的肺結(jié)核病人。[1]
分類
根據(jù)肺結(jié)核病人是否接受過(guò)抗結(jié)核藥物治療可分為：原發(fā)性耐藥、獲得性耐藥；根據(jù)耐抗結(jié)核藥物的種數(shù)耐藥結(jié)核病可分為：耐藥肺結(jié)核、耐多藥肺結(jié)核、廣泛耐藥性肺結(jié)核。
1、 原發(fā)性耐藥肺結(jié)核是指沒(méi)有接受過(guò)抗結(jié)核藥物治療而發(fā)生結(jié)核桿菌耐藥。
2 、獲得性耐藥肺結(jié)核是指接受過(guò)抗結(jié)核藥物治療時(shí)間大于1個(gè)月而發(fā)生的結(jié)核桿菌耐藥。
3、耐多藥肺結(jié)核是耐藥結(jié)核病的一部分指結(jié)核病人體內(nèi)的結(jié)核菌至少對(duì)包括異煙肼和利福平兩種主要抗結(jié)核藥或兩種以上藥物產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病叫耐多藥結(jié)核病，英文縮寫(xiě)(MDR-TB) ,所以耐多藥肺結(jié)核必須要有痰結(jié)核菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果才能確診，是一種更為嚴(yán)重的結(jié)核病耐藥類型，治療難度大。
4、廣泛耐藥性肺結(jié)核(XDR-TB)是世衛(wèi)組織在2006年10月經(jīng)廣泛耐藥肺結(jié)核全球?qū)ｎ}小組的同意確定的是耐藥肺結(jié)核的一種特定形式。在結(jié)核細(xì)菌對(duì)至少兩種最強(qiáng)有力的抗結(jié)核藥物異煙肼和利福平具有耐藥性的同時(shí)對(duì)任何氟喹諾酮類藥物以及三種二線注射藥物(硫酸卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星)中至少一種具耐藥性的肺結(jié)核，目前廣泛耐多藥肺結(jié)核患者逐漸增多，其發(fā)病率逐年升高，治療難度大，治愈率低。
形成原因
耐藥、耐多藥肺結(jié)核的治療極其困難，主要是缺乏新藥和敏感藥。一個(gè)普通肺結(jié)核病人，治療周期一般為6月。耐多藥肺結(jié)核病人治療周期長(zhǎng)達(dá)18月～24個(gè)月，甚至36個(gè)月。治愈率低，普通肺結(jié)核病人治愈率多在90%以上，而耐多藥肺結(jié)核病人最高的治愈率只有50～60%左右。所以了解產(chǎn)生耐藥的原因就顯得尤為重要。
耐藥肺結(jié)核病產(chǎn)生原因在醫(yī)學(xué)發(fā)展的今天被確診的結(jié)核病，除了感染結(jié)核分枝桿菌的耐藥菌而成為原發(fā)耐藥肺結(jié)核以外的患者，只要及時(shí)就診接受正規(guī)治療一般是可以治愈的。但現(xiàn)實(shí)情況是部分患者在經(jīng)歷了好轉(zhuǎn)、惡化反復(fù)交替，長(zhǎng)期不愈的診療過(guò)程后，最終成為耐藥或耐多藥肺結(jié)核。為什么經(jīng)過(guò)長(zhǎng)年的治療反而出現(xiàn)了耐藥、耐多藥現(xiàn)象?總體上"耐藥"是自覺(jué)或不自覺(jué)的人為因素所致。耐藥、耐多藥或嚴(yán)重耐多藥肺結(jié)核的根本原因是抗結(jié)核治療不規(guī)范?；颊咴诖_診為肺結(jié)核后未到結(jié)核病專業(yè)機(jī)構(gòu)或正規(guī)醫(yī)院接受治療，而是到尚未經(jīng)過(guò)結(jié)核病健康教育的醫(yī)療單位。耐藥肺結(jié)核產(chǎn)生的根本原因是抗結(jié)核治療不規(guī)范。導(dǎo)致不規(guī)范治療的因素有很多。主要有：
1、治療方案不合理。很多患者在確診為肺結(jié)核后不是到結(jié)核病專業(yè)機(jī)構(gòu)，而是到未經(jīng)過(guò)肺結(jié)核診斷、治療標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或小診所就診;或者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生肺結(jié)核病治療知識(shí)相對(duì)匱乏而采用了錯(cuò)誤的治療方針和治療理念。制定的化療方案不合理，用藥劑量不足，服藥方法不當(dāng)，導(dǎo)致肺結(jié)核的治療失?。?br/>2、是患者自身原因，一部分患者對(duì)肺結(jié)核治療過(guò)程中出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)或一些可以克服的困難不是積極采取相應(yīng)措施解決，而是隨意自行中斷治療，待病情惡化后再次就診，如此循環(huán)往復(fù)造成間斷治療導(dǎo)致耐藥;
3、是醫(yī)生的宣教工作不夠，患者對(duì)肺結(jié)核病的有關(guān)知識(shí)、藥物的服用方法、治療的療程，特別是對(duì)堅(jiān)持規(guī)范治療和完成全程治療的重要意義認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致部分患者把暫時(shí)肺結(jié)核的癥狀緩解誤認(rèn)為肺結(jié)核病已治愈，便自行停藥。
易得患者
耐藥性肺結(jié)核治療困難較大，下列患者容易成為耐藥性肺結(jié)核病人：
1、 肺結(jié)核患者合并存在如糖尿病、肝病、妊娠生育哺乳、癲癇、消化性潰瘍、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用等。
2、 肺結(jié)核患者存在并發(fā)癥如咯血、氣胸、呼衰和心衰等。
3、 年齡較大的肺結(jié)核患者、免疫力低下的患者。
4、 對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，治療不規(guī)律的肺結(jié)核患者。
5、 個(gè)別肺結(jié)核患者合并免疫功能缺陷性疾病或使用免疫抑制劑的病人。
以上患者治療時(shí)更要在結(jié)核病專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下正規(guī)治療，才能預(yù)防成為耐藥性肺結(jié)核病，早日康復(fù)
2特點(diǎn)
耐藥性肺結(jié)核的特點(diǎn)是病程長(zhǎng)，病情重，耐藥率高，并發(fā)癥多，療效差，預(yù)后不佳。給患者和家人帶來(lái)巨大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)壓力。其特點(diǎn)如下：
1、診斷復(fù)雜：一個(gè)普通肺結(jié)核病人，診斷僅需留3個(gè)痰標(biāo)本，至多再需要一張胸部X線片，一般2～3天即可作出診斷;而耐多藥肺結(jié)核診斷完全依賴實(shí)驗(yàn)室。要判斷一個(gè)結(jié)核病人是否是耐多藥肺結(jié)核，痰涂片后需要繼續(xù)做痰培養(yǎng)，痰培養(yǎng)陽(yáng)性后還需要做藥物敏感試驗(yàn)?？倳r(shí)間需要2～3月。且培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)均需特殊的設(shè)備。
2、治療周期長(zhǎng)：一個(gè)普通肺結(jié)核病人，肺結(jié)核的治療周期一般為6月。耐多藥肺結(jié)核病人治療周期18～24月，甚至36月，是普通肺結(jié)核病人的3～6倍。作為最重要的二線藥物之一，注射劑(如卡那霉素，卷曲霉素等)使用時(shí)間至少6個(gè)月以上。
3、治療藥物多，不良反應(yīng)發(fā)生率高：治療普通肺結(jié)核病人的一線藥物約為4～5種，不良反應(yīng)率不高;而耐多藥肺結(jié)核病人治療藥物至少5～6種，且是不良反應(yīng)率較高的二線抗結(jié)核藥物，如卷曲霉素，環(huán)絲氨酸，丙硫異煙胺等。
4、 治愈率低：目前，普通肺結(jié)核病人治愈率多在85%以上，我國(guó)已超過(guò)90%。而耐多藥肺結(jié)核病人最高的治愈率只有50～60%左右。也就是說(shuō)，現(xiàn)有的條件下將有一半的耐多藥肺結(jié)核病人無(wú)法得到治愈。
5、藥品費(fèi)用昂貴：據(jù)估計(jì)，我國(guó)一名普通肺結(jié)核病人6個(gè)月治療藥品總費(fèi)用在150元左右，而一名耐多藥肺結(jié)核病人24月治療藥品總費(fèi)用接近2萬(wàn)元，是普通肺結(jié)核病人的130倍!若加上各項(xiàng)檢查、培訓(xùn)等費(fèi)用，則將超過(guò)200倍。
6、威脅還在不斷增加。盡管對(duì)耐多藥肺結(jié)核病的診斷治療如此重視，然而，耐多藥肺結(jié)核病造成的威脅仍不斷增加。
3治療措施
耐藥性肺結(jié)核的治療是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要方方面面的綜合治療，如采取以下措施：
1、丸藥內(nèi)服。
2、膏藥外貼。
3、湯藥辨證施治。
4、針灸治療。
5、推拿按摩治療。
6、穴位注射治療。
7、西藥口服。
8、西藥?kù)o脈注射。
9、肌肉注射治療。
10、氣管鏡局部介入治療。
11、經(jīng)皮肺穿刺空洞介入治療。
12、.直腸給藥。
13、帖服療法。
14、手術(shù)治療
肺結(jié)核
國(guó)際現(xiàn)狀
根據(jù)世界衛(wèi)生組織與國(guó)際防癆及肺部疾病聯(lián)合會(huì)的最新調(diào)查顯示，在新病人中，100個(gè)結(jié)核病人中有10個(gè)至少對(duì)一種藥物耐藥，至少有1個(gè)為耐多藥肺結(jié)核病人;而在復(fù)治病人中(即以往接受抗結(jié)核治療超過(guò)1個(gè)月)，100個(gè)結(jié)核病人中近20個(gè)至少對(duì)一種藥物耐藥，7個(gè)為耐多藥肺結(jié)核病人。據(jù)估計(jì)，全球每年新出現(xiàn)耐多藥肺結(jié)核病人30～60萬(wàn)。
國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀
2009年4月1日-3日，世界衛(wèi)生組織、比爾和梅琳達(dá)蓋茨基金會(huì)、中國(guó)衛(wèi)生部在北京舉行了全球結(jié)核病控制和患者治療耐多藥、廣泛耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家部長(zhǎng)級(jí)會(huì)議。會(huì)議上指出中國(guó)于2007年-2008年在全國(guó)范圍開(kāi)展的結(jié)核病耐藥基線調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)肺結(jié)核病病人中耐多藥率為8.32%，耐藥率為0.68%。據(jù)此估算，中國(guó)每年新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者12萬(wàn)名，其中80%為農(nóng)村患者，青壯年患者比例較高，沒(méi)有性別差異。2011年3月21日下午，衛(wèi)生部公布了全國(guó)肺結(jié)核疫情現(xiàn)狀：目前中國(guó)結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬(wàn)，位居全球第2位，僅次于印度。由于流動(dòng)人口數(shù)量增加，公共衛(wèi)生資源不足、公眾重視度不夠，在中國(guó)則有5.5億人遭到感染，每年約13萬(wàn)人死于結(jié)核病。另外我國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，耐藥肺結(jié)核病疫情嚴(yán)峻，每年新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者數(shù)約為12萬(wàn)，廣泛耐藥肺結(jié)核患者9000例。
中醫(yī)治療
目前，化療藥物抗結(jié)核治療對(duì)肺結(jié)核的控制起決定性作用。然而，抗結(jié)核藥并不能解決病人的所有痛苦。譬如，抗結(jié)核藥對(duì)肝腎的損害，使很多病人因不能耐受而放棄服藥。面對(duì)如此棘手而又不能回避的治療問(wèn)題，很多病人選擇了求助于中醫(yī)藥。
應(yīng)用中醫(yī)藥可對(duì)肺結(jié)核治療起到如下五方面的優(yōu)勢(shì)作用。
1、為初治肺結(jié)核病人增效。病人可在服用抗結(jié)核藥進(jìn)行正規(guī)療程的同時(shí)口服中藥，以增強(qiáng)其療效。
2、輕抗結(jié)核藥毒副作用。服用抗結(jié)核藥后出現(xiàn)肝腎損害而不能耐受者，可口服中藥改善肝腎功能。
3、對(duì)癥治療減輕肺結(jié)核的癥狀。長(zhǎng)期陰虛盜汗者，干咳不止者，痰中帶血者，食欲不佳者，夜臥不安者，便秘難解者，久病氣血虧虛者，陰陽(yáng)兩虛、腰膝酸軟者，均可以用中醫(yī)辨證施治加以解決，用藥時(shí)，要請(qǐng)中醫(yī)師指導(dǎo)或辨證開(kāi)方。
4、治療耐藥性肺結(jié)核。對(duì)于耐藥性肺結(jié)核的治療，病人口服中藥或用中西醫(yī)結(jié)合治療?？扇〉煤芎玫寞熜?。
5、預(yù)防發(fā)病和復(fù)發(fā)。人體感染結(jié)核菌后，僅是處于抵抗力低下時(shí)才發(fā)病。因此，肺結(jié)核病人免疫力低下時(shí)，體內(nèi)殘留的結(jié)核菌容易“復(fù)燃”則是引起肺結(jié)核復(fù)發(fā)的重要原因。所以，對(duì)于素體虧虛易感者，或肺結(jié)核病恢復(fù)期患者，口服中藥調(diào)理、提高機(jī)體免疫力，對(duì)預(yù)防肺結(jié)核的發(fā)生、復(fù)發(fā)都非常重要。[2]
難治性肺結(jié)核
西藥治療肺結(jié)核的難點(diǎn)編輯
自1952年異煙肼、利福平等逐漸問(wèn)世以來(lái)，人們欣喜地看到結(jié)核病的療效有了大步的提高，但沒(méi)過(guò)數(shù)十年人們又在驚呼：結(jié)核病卷土重來(lái)了！是的，我國(guó)現(xiàn)有的結(jié)核病患者高居世界“領(lǐng)先”地位，是什么讓西藥抗癆陷入了目前這樣的尷尬的境界?
尷尬一：耐藥
嚴(yán)重耐藥的現(xiàn)實(shí)打破了人們的驚喜，最新資料表明：原發(fā)耐藥近達(dá)三分之一,繼發(fā)耐藥更為嚴(yán)重。如異煙肼單服一個(gè)月,痰菌仍陽(yáng)性者耐藥者9%，單服3個(gè)月者耐藥61%,單服4個(gè)月耐藥者79%,單服 5個(gè)月耐藥者93%;同時(shí)還存在交叉耐藥:臨床資料提示異煙肼與對(duì)氨基水楊酸鈉異煙肼，利福平與利福噴叮之間存在交叉耐藥。人類不怕疾病，怕的是患病后無(wú)藥可用。
尷尬二：西藥的副作用
抗癆西藥的副作用所涉及的臟器、部位多且出現(xiàn)的機(jī)率高，常見(jiàn)的如胃腸道、肝功損害、過(guò)敏等,嚴(yán)重的副反應(yīng)致使部分患者的間斷用藥甚至有些不能用藥.這也是造成繼發(fā)耐藥的一個(gè)主要原因。
尷尬三：特殊人群不能正規(guī)用西藥
因部分抗癆西藥可致胎兒畸形，故孕期的婦女多不愿用藥，一般是產(chǎn)后才開(kāi)始治療，而產(chǎn)后因人體生理的改變常使肺結(jié)核病灶播散加重。
尷尬四：修復(fù)病灶能力差
抗癆西藥有較好的殺菌、抑菌的能力，但并沒(méi)有促使病灶灶愈合的作用，病灶的修復(fù)靠的是自身免疫力的提高。
尷尬五：后遺癥
我們常見(jiàn)到一些患者肺部病灶已吸收或鈣化，但仍時(shí)常或胸痛或胸悶或氣短等，尤其在天氣變化、心情不適、勞累后加重，西醫(yī)大夫稱此為結(jié)核病后遺癥，一般不能消失。只是不適感經(jīng)常出現(xiàn)在一定程度上降低了人們的生活質(zhì)量，不改變不可以，況且是有方法可改變。
尷尬六：特殊體質(zhì)不能恢復(fù)
遺留結(jié)核復(fù)發(fā)隱患。臨床上有部分患者肺部病灶提示已吸收或鈣化,痰檢正常,并排除了其它部位的結(jié)核,但患者仍常感到內(nèi)熱明顯,體溫溫正常，或有口干，或有乏力，或有手足心熱,以上癥狀繼續(xù)服用西藥是改善不了。這在中醫(yī)學(xué)上列為陰虛內(nèi)熱體質(zhì)，是感染結(jié)核菌而發(fā)病的一個(gè)重要因素。
2古老中醫(yī)治療結(jié)核病的不足編輯
在結(jié)核?。ǚ伟A）的治療上醫(yī)學(xué)大家給我們積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，鮮活的案例，但因時(shí)代的原因，使結(jié)核病的治療效果受到了約束。
第一：診斷上不足
中醫(yī)診斷延續(xù)的是望聞問(wèn)切，也就是說(shuō)，患者多是因癥就診，只有出現(xiàn)了不適感如咳嗽、咳痰、低熱、盜汗等才去就診，這也才給了醫(yī)生診治
的機(jī)會(huì)。上醫(yī)治“未病”，現(xiàn)在臨床證明一般患者出現(xiàn)明顯不適時(shí)病情多比較重，這也就錯(cuò)過(guò)了“早診斷、早治療”，給以后的治療造成困難。
第二：療效判斷標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)
中醫(yī)多以癥狀是否消失作為考核治療效果的一個(gè)主要指標(biāo)，癥狀消失，病即痊愈。而現(xiàn)今是以胸片、痰檢測(cè)為客觀指標(biāo)，自我不適僅作為參考。
第三：療程估計(jì)不夠
我們祖先在幾千年就發(fā)現(xiàn)了結(jié)核病“癆病”，也認(rèn)識(shí)到“癆病”是慢性消耗性疾病，但多是3個(gè)月，長(zhǎng)則6個(gè)月，致使部分患者反復(fù)，成為復(fù)治。
第四：生活條件差
解放前人們吃不飽,穿不暖,能堅(jiān)持連續(xù)用藥三個(gè)月的都較少，更別說(shuō)增加營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)這樣的條件下還要承擔(dān)一定的工作。因此當(dāng)時(shí)的大環(huán)境是影響結(jié)核病療效的主要原因之一。
難治性肺結(jié)核的治療誤區(qū)
1、肺結(jié)核出現(xiàn)耐藥就治不好了。肺結(jié)核患者出現(xiàn)耐藥的情況給治療帶來(lái)不小的困難。但并不是一出現(xiàn)耐藥就治不好了。 2、肺結(jié)核治療不需要住院。大多數(shù)肺結(jié)核患者在家里治療就可以治好。但有一部分病情較重、出現(xiàn)并發(fā)癥、出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)的患者還是需要住院治療的，待病情穩(wěn)定后可以回家治療。
3、肺結(jié)核手術(shù)后不需要吃藥。一部分患者因?yàn)榉N種原因需要手術(shù)治療。手術(shù)治療只是肺結(jié)核治療療程中的一個(gè)插曲。無(wú)論是否手術(shù)，治療的總時(shí)間也就是總療程是不變的，否則過(guò)早停藥極易復(fù)發(fā)。[5]
難治性肺結(jié)核相關(guān)癥狀
肺結(jié)核早期或輕度肺結(jié)核，可無(wú)任何癥狀或癥狀輕微而被忽視，若病變處于活動(dòng)進(jìn)展階段時(shí)，可出現(xiàn)以下癥狀：
發(fā)熱
表現(xiàn)為午后低熱，多在下午4－8時(shí)體溫升高，一般為37－38℃之間，這時(shí)病人常常伴有全身乏力或消瘦，夜間盜汗，女性可導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)或停經(jīng)。
咳嗽咳痰
是肺結(jié)核最常見(jiàn)的早期癥狀，但也最易使患者或醫(yī)生誤以為是“感冒”或“氣管炎”而導(dǎo)致誤診。
痰中帶血
痰內(nèi)帶血絲或小血塊，大多數(shù)痰內(nèi)帶血是由結(jié)核引起的。
支氣管胸膜瘺
支氣管胸膜瘺
是支氣管與胸膜間形成的異常通道?？捎啥喾N原因引起，如結(jié)核性膿胸、大葉性肺炎、肺膿腫及術(shù)后感染等。其形成是由于慢性膿胸的膿液腐蝕臨近肺組織后穿破支氣管，或因肺內(nèi)病灶直接侵襲胸腔或破潰至胸膜腔形成瘺管，也有因胸腔穿刺或手術(shù)切除膿腔感染造成。膿液可從支氣管咳出，嚴(yán)重時(shí)大量膿液被吸進(jìn)支氣管，可使患者窒息而死。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療該病時(shí)，在各并發(fā)癥得到有效控制后，采用經(jīng)纖維支氣管鏡瘺道注膠技術(shù)，填補(bǔ)瘺道，以達(dá)治療目的。但缺點(diǎn)是短期易復(fù)發(fā)需補(bǔ)注，而且不宜多次補(bǔ)注。所以治療該病，主要以手術(shù)為主：
臨床表現(xiàn)
支氣管胸膜瘺的臨床表現(xiàn)，主要是胸膜腔膿液經(jīng) 支氣管瘺口進(jìn)入呼吸道，引起頻發(fā)性咳嗽 、咳膿性痰，其程度除了與屢口的大小和胸膜腔膿液量的多寡有關(guān)外，體位改變常影響癥狀的輕重。凡促使膿液經(jīng)瘺口流入支氣管的體位，均使 咳嗽及咳膿性痰的癥狀加重。然而由于膿液外排．使發(fā)熱等全身性感染癥狀會(huì)相應(yīng)減輕。
西醫(yī)診斷
胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)液、氣胸征象；患側(cè)胸腔內(nèi)注入亞甲藍(lán)液少許，片刻后即可見(jiàn)咳出藍(lán)色痰液，可明確診斷。
支氣管炎和胸膜炎的區(qū)別
二者發(fā)病部位和病理基礎(chǔ)完全不同，沒(méi)有什么必然聯(lián)系。區(qū)別相當(dāng)大。胸膜炎發(fā)生在胸膜，在肺的外面。胸膜炎分干性和濕性，一般干性者有胸痛，聽(tīng)診有胸膜摩擦音。濕性者胸膜腔里有液體滲出，X線或CT可查到胸水。而氣管炎多發(fā)生在肺內(nèi)細(xì)小的支氣管，可引起氣急，呼吸困難，慢性的支氣管炎容易合并肺氣腫。 也有些疾病同時(shí)侵犯胸膜和氣管，但一般不稱之為“氣管炎”或“胸膜炎”了。
胸廓改形術(shù)
手術(shù)切除病側(cè)部分肋骨和增厚的纖維板（臟層胸膜），使胸壁塌陷，膿腔閉合，而達(dá)到治療的目的。
胸膜肺切除術(shù)
即將病肺與纖維板一并切除。用于結(jié)核性膿胸伴有肺內(nèi)空洞.廣泛干酪性病變或合并支氣管胸膜瘺。
上述兩種手術(shù)方法比較常用，缺點(diǎn)是術(shù)后殘腔容易感染再形成結(jié)核性膿胸或合并支氣管胸膜瘺。
結(jié)核性胸膜炎
結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌及其自溶產(chǎn)物、代謝產(chǎn)物進(jìn)入超敏感機(jī)體的胸膜腔而引起的胸膜炎癥。屬肺外結(jié)核病，2000年被衛(wèi)生部批準(zhǔn)的我國(guó)新的分類法則將其分類為結(jié)核病的第四類型。
病因
結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌首次侵入機(jī)體所引起的疾病。我國(guó)結(jié)核性胸膜炎大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起。引起結(jié)核性胸膜炎的途徑有：①肺門(mén)淋巴結(jié)核的細(xì)菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜。②鄰近胸膜的肺結(jié)核病灶破潰，使結(jié)核桿菌或結(jié)核感染的產(chǎn)物直接進(jìn)入胸膜腔內(nèi)。③急性或亞急性血行播散性結(jié)核引致胸膜炎。④機(jī)體的變應(yīng)性較高，胸膜對(duì)結(jié)核毒素出現(xiàn)高度反應(yīng)引起滲出。⑤胸椎結(jié)核和肋骨結(jié)核向胸膜腔潰破。因?yàn)獒樖叫啬せ顧z或胸腔鏡活檢已經(jīng)證實(shí)80%結(jié)核性胸膜炎壁層胸膜有典型的結(jié)核病理改變。因此，結(jié)核桿菌直接遍及胸膜是結(jié)核性胸膜炎的主要發(fā)病機(jī)制。
臨床表現(xiàn)
大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎是急性病。其癥狀主要表現(xiàn)為結(jié)核的全身中毒癥狀和胸腔積液所致的局部癥狀。結(jié)核中毒癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盜汗。局部癥狀有胸痛、干咳和呼吸困難。胸痛多位于胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度最大的腋前線或腋后線下方，呈銳痛，隨深呼吸或咳嗽而加重。由于胸腔內(nèi)積液逐漸增多，幾天后胸痛逐漸減輕或消失。積液對(duì)胸膜的刺激可引起反射性干咳，體位轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)更為明顯。積液量少時(shí)僅有胸悶、氣促，大量積液壓迫肺、心和縱隔，則可發(fā)生呼吸困難。積液產(chǎn)生和聚集越快、越多，呼吸困難越明顯，甚至可有端坐呼吸和發(fā)紺。
檢查
1.胸膜活檢
針刺胸膜活檢是診斷結(jié)核性胸膜炎的重要手段。活檢的胸膜組織除了可行病理檢查外，還可行結(jié)核菌的培養(yǎng)。
2.X線檢查
胸腔積液在300ml以下時(shí)，后前位X線胸片可能無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。少量積液時(shí)肋膈角變鈍，積液量多在500ml以上，仰臥位透視觀察，由于積聚于胸腔下部的液體散開(kāi)，復(fù)見(jiàn)銳利的肋膈角。也可患側(cè)臥位攝片，可見(jiàn)肺外側(cè)密度增高的條狀影。中等量積液表現(xiàn)為胸腔下部均勻的密度增高陰影，膈影被遮蓋，積液呈上緣外側(cè)高，內(nèi)側(cè)低的弧形陰影。大量胸腔積液時(shí)，肺野大部呈均勻濃密陰影，膈影被遮蓋，縱隔向健側(cè)移位。
3.超聲波檢查
超聲探測(cè)胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確，并可估計(jì)胸腔積液的深度和積液量，提示穿刺部位。亦可以和胸膜增厚進(jìn)行鑒別。
診斷
根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)核性胸膜炎一般可確診。臨床表現(xiàn)主要為中度發(fā)熱、初起胸痛以后減輕、呼吸困難。體格檢查、X線檢查及超聲波檢查可作出胸液的診斷。診斷性胸腔穿刺、胸液的常規(guī)檢查、生化檢查和細(xì)菌培養(yǎng)等為診斷的必要措施，這些措施可對(duì)75%的胸液病因作出診斷。
鑒別診斷
1.細(xì)菌性肺炎
結(jié)核性胸膜炎的急性期常有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、氣促，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，胸片X線表現(xiàn)高密度均勻陰影，易誤診為肺炎。但肺炎時(shí)咳嗽多有痰，常呈鐵銹色痰。肺部為實(shí)變體征，痰涂片或培養(yǎng)?？砂l(fā)現(xiàn)致病菌。結(jié)核性胸膜炎則以干咳為主，胸部為積液體征，PPD試驗(yàn)可陽(yáng)性。
2.類肺炎性胸腔積液
發(fā)生于細(xì)菌性肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張伴有胸腔積液者，患者多有肺部病變的病史，積液量不多，見(jiàn)于病變的同側(cè)。胸液白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增多，以中性粒細(xì)胞為主，胸液培養(yǎng)可有致病菌生長(zhǎng)。
3.惡性胸腔積液
肺部惡性腫瘤、乳腺癌、淋巴瘤的胸膜直接侵犯或轉(zhuǎn)移、胸膜間皮瘤等均可產(chǎn)生胸腔積液，而以肺部腫瘤伴發(fā)胸腔積液最為常見(jiàn)。結(jié)核性胸膜炎有時(shí)須與系統(tǒng)性紅斑狼瘡性胸膜炎、類風(fēng)濕性胸膜炎等伴有胸腔積液者鑒別，這些疾病均有各自的臨床特點(diǎn)，鑒別不難。
治療
結(jié)核性胸膜炎的治療包括一般治療、抽取胸液、抗結(jié)核治療、中醫(yī)中藥治療。其化療原則與化療方法和活動(dòng)性結(jié)核相同。
1.一般治療
體溫38℃以上可臥床休息，一般患者可以適當(dāng)起床活動(dòng)?？偟男菹r(shí)間大約以體溫恢復(fù)正常，胸液消失后仍須持續(xù)2～3個(gè)月。
2.胸腔穿刺抽液
由于結(jié)核性胸膜炎胸液蛋白含量和纖維蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，故原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔內(nèi)積液，每周2～3次。首次抽液不要超過(guò)600ml，以后每次抽取量約1000ml，最多不要超過(guò)1500ml。如抽液過(guò)多、過(guò)快，可由于胸腔內(nèi)壓力驟降發(fā)生復(fù)張后肺水腫和循環(huán)衰竭。若出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、脈搏細(xì)弱、四肢發(fā)冷、血壓下降等反應(yīng)，立即停止抽液，皮下注射腎上腺素，同時(shí)靜脈內(nèi)注射地塞米松，保留靜脈輸液導(dǎo)管，直至癥狀消失。如發(fā)生肺復(fù)張后肺水腫，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的搶救。胸腔抽液有以下作用：
（1）減輕中毒癥狀，加速退熱。
（2）解除肺臟和心臟血管受壓，改善呼吸及循環(huán)功能。
（3）防止纖維蛋白沉著所致胸膜粘連肥厚。目前也有學(xué)者主張?jiān)缙诖罅砍橐夯蛐厍徊骞芤骺蓽p少胸膜增厚和胸膜粘連等并發(fā)癥。
3.抗結(jié)核藥物治療
一般采用鏈霉素（SM）、異煙肼（INH）和利福平（RFP）或鏈霉素（SM）異煙肼（INH）乙胺丁醇（EMB）聯(lián)合治療。鏈霉素（SM）肌內(nèi)注射，異煙肼（INH）、利福平、乙胺丁醇頓服，上述口服藥物均連續(xù)服用9-12月。治療過(guò)程必須注意抗結(jié)核藥物的副作用，如聽(tīng)力的變化、視覺(jué)的變化和肝功能等，發(fā)生時(shí)應(yīng)根據(jù)情況減量或停用。
結(jié)核性胸膜炎不主張常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素，因?yàn)橛性S多副作用。當(dāng)大量胸腔積液、吸收不滿意或結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重時(shí)可用潑尼松，至胸液明顯減少或中毒癥狀減輕時(shí)每周減少。減藥太快或用藥時(shí)間太短，容易產(chǎn)生胸液或毒性癥狀的反跳。胸腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥物或皮質(zhì)激素沒(méi)有肯定意義?？菇Y(jié)核藥物在胸液的濃度已經(jīng)足夠，胸腔內(nèi)注射藥物對(duì)胸液的吸收及預(yù)防胸膜增厚與不用藥物者沒(méi)有顯著差異。
結(jié)核性膿胸
結(jié)核性膿胸常因肺結(jié)核空洞或胸膜下干酪樣病灶破裂，感染胸膜引起，也可因脊椎結(jié)核的椎旁膿腫直接蔓延所致。還可因肺結(jié)核外科手術(shù)并發(fā)支氣管胸膜瘺或胸膜腔感染引起膿氣胸。此外，長(zhǎng)期不吸收的滲出性胸膜炎積液，也有部分可發(fā)展成膿胸。自廣泛應(yīng)用抗結(jié)核藥物以來(lái)，結(jié)核性膿胸的發(fā)病率已明顯減低。
病因
結(jié)核菌進(jìn)入胸腔有多種途徑：經(jīng)淋巴或血液循環(huán)引起感染，肺內(nèi)結(jié)核病灶直接侵犯胸膜，或病灶破裂將結(jié)核菌直接帶入胸腔，并使氣體進(jìn)入胸腔，形成結(jié)核性膿氣胸，支氣管胸膜瘺。骨結(jié)核或胸壁結(jié)核也可侵入胸腔。結(jié)核性膿胸同時(shí)也是人工氣胸或手術(shù)治療肺結(jié)核的合并癥。
臨床表現(xiàn)
結(jié)核性膿胸多數(shù)起病緩慢，以乏力、低熱為主要癥狀，其次為盜汗、胸悶、干咳等。早期胸膜的吸收較強(qiáng)，中毒癥狀明顯。積膿較多時(shí)出現(xiàn)氣急、呼吸困難等癥狀。發(fā)生支氣管胸膜瘺時(shí)，會(huì)有刺激性咳嗽，咳膿痰與體位有關(guān)。健側(cè)臥位時(shí)咳嗽及膿痰增加。因支氣管胸膜瘺而引起結(jié)核播散時(shí)，中毒癥狀明顯，病情危重。急性起病者有明顯毒血癥狀，如惡寒、高熱、多汗、干咳、胸痛等。
結(jié)核性膿胸的體征與滲出性胸膜炎相似。胸壁可有壓痛，輕度水腫。慢性者胸廓塌陷，氣管移向患側(cè)，肋間隙變窄，呼吸運(yùn)動(dòng)受限，叩診實(shí)音，呼吸音減低，可伴有杵狀指（趾）。胸腔大量積膿時(shí)，患側(cè)胸部飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減低，肋間隙展平，叩診呈濁音，縱隔、氣管及心緣濁音均偏向健側(cè)，呼吸音減弱或消失，語(yǔ)顫減弱。病程晚期，縱隔因瘢痕收縮牽向患側(cè)。胸壁因胸膜瘢痕收縮內(nèi)陷，肋間隙變窄，脊柱彎向健側(cè)。
檢查
1.X線表現(xiàn)
與慢性膿胸相似，對(duì)側(cè)肺有結(jié)核病灶的易診斷，患側(cè)肺內(nèi)結(jié)核病灶可被積液掩蓋，不易定性。胸腔穿刺抽出稀薄的膿液，內(nèi)含干酷樣物質(zhì)。
2.體層攝片
可顯示膿腔的大小，肺內(nèi)是否有結(jié)核病變及病變程度。
3.CT檢查
更多了解膿腔及病變的細(xì)微改變。
診斷
依據(jù)典型癥狀、體征、白細(xì)胞數(shù)升高、X線檢查及胸腔穿刺檢查，膿液為淡黃色、稀薄、含有干酪樣物質(zhì)，涂片及培養(yǎng)無(wú)致病菌生長(zhǎng)，膿液中找到結(jié)核桿菌，則診斷成立。膿腔壁經(jīng)病理學(xué)檢查，具有結(jié)核病典型特征，可明確診斷。膿胸早期與滲出性胸膜炎不易區(qū)別。疑有支氣管胸膜瘺時(shí)，可在胸腔注入亞甲藍(lán)（美藍(lán)），痰成藍(lán)色則可證實(shí)，陰性結(jié)果也不能排除支氣管胸膜瘺。
鑒別診斷
1.胸膜間皮瘤
胸膜間皮瘤的特征為：①持續(xù)性胸痛。②難以控制的血性胸水。③經(jīng)抗結(jié)核、抗炎治療，胸腔積液無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。④胸膜增厚且凹凸不平。必要時(shí)做CT及病理檢查以協(xié)助診斷。
2.肺囊腫
肺囊腫為先天性發(fā)育異常形成的肺實(shí)質(zhì)囊性病變。分為液囊腫、氣囊腫和液氣囊腫。囊腫較小時(shí)可無(wú)癥狀或癥狀輕微。若巨大液性囊腫有時(shí)尚難與膿胸等鑒別。
3.惡性胸腔積液
凡遇發(fā)熱，不明原因的長(zhǎng)期胸腔積液，胸水性質(zhì)為滲出液，經(jīng)抗結(jié)核及胸穿抽液治療無(wú)者，應(yīng)考慮本病，經(jīng)電視胸腔鏡檢查或手術(shù)探查有助于確診。
并發(fā)癥
1.自潰性膿胸
本病為常見(jiàn)并發(fā)癥。結(jié)核性膿胸的壁層胸膜破裂，排出內(nèi)容物，經(jīng)過(guò)胸腔，進(jìn)入胸壁皮下組織。CT可顯示胸腔內(nèi)外的病變，呈厚壁的包裹性積液，還可顯示兩者之間的瘺道。
2.胸膜惡性腫瘤
本病并發(fā)胸膜惡性腫瘤相對(duì)罕見(jiàn)，最重要的因素是慢性炎癥刺激，其病理類型較多。若出現(xiàn)以下征象則提示本并發(fā)癥：①胸腔密度增強(qiáng)。②胸壁軟組織腫脹，脂肪線模糊，或同時(shí)出現(xiàn)。③骨質(zhì)破壞。④鈣化的胸膜廣泛內(nèi)移。⑤腔內(nèi)新生液氣平面。
3.其他
慢性膿胸術(shù)后并發(fā)殘腔積液、胸膜全肺切除術(shù)后殘端瘺、頑固性竇道等。
治療
結(jié)核性膿胸的治療原則為消除膿腔與控制胸膜感染。應(yīng)明確有無(wú)繼發(fā)感染或支氣管胸膜瘺。控制繼發(fā)感染時(shí)青霉素G注射液為治療首選藥物。
1.單純性結(jié)核性膿胸
除全身抗結(jié)核治療外，應(yīng)反復(fù)胸腔抽膿、沖洗和局部注射抗結(jié)核藥物。每周抽膿2～3次，每次用2%碳酸氫鈉或生理鹽水沖洗膿腔，在膿腔內(nèi)注入對(duì)氨水楊酸鈉、異煙肼或鏈霉素。膿液可逐漸減少、變稀，肺臟張開(kāi)，膿腔逐漸縮小至消失。
2.結(jié)核性膿胸伴繼發(fā)感染
除抽膿、沖洗、局部抗癆治療外，應(yīng)加用抗菌藥物作周身和局部治療。青霉素G肌肉注射、胸腔內(nèi)注射，或用其他抗生素治療。繼發(fā)感染控制后，按單純性結(jié)核性膿胸治療。
3.支氣管胸膜瘺
支氣管胸膜瘺是嚴(yán)重的并發(fā)癥。除繼發(fā)感染外，可能發(fā)生結(jié)核病灶的支氣管播散。先予胸腔引流，情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)治療。
4.慢性結(jié)核性膿胸
慢性膿胸長(zhǎng)期存在化膿性炎癥，胸膜增厚，顯著纖維化和膿性肉芽組織增生。肺不張，嚴(yán)重影響肺功能。伴支氣管胸膜瘺者，病灶可發(fā)生支氣管播散。外科手術(shù)治療可消滅膿腔，使肺復(fù)張。術(shù)前須了解兩肺有無(wú)活動(dòng)性結(jié)核，以及健側(cè)肺功能情況。若肺部病灶有手術(shù)切除指征，伴有支氣管狹窄，估計(jì)肺不能復(fù)張者，在切除膿腔的同時(shí)，應(yīng)作肺葉或全肺胸膜切除，加胸廓改形術(shù)。若肺部病灶已無(wú)活動(dòng)性，只作膿胸殘腔切除；若有支氣管胸膜瘺，同時(shí)作瘺管修補(bǔ)術(shù)。
預(yù)防
本病宜早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。結(jié)核早期積膿不多，予以抗結(jié)核治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)休息，可能吸收好轉(zhuǎn)。
血行播散型肺結(jié)核
血行播散型肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌 ( 以下簡(jiǎn)稱結(jié)核菌 ) 一次或反復(fù)多次進(jìn)入血液循環(huán) , 造成肺部病變以及相應(yīng)的病理、病理生理學(xué)改變和臨床表現(xiàn)者稱為血行播散型肺結(jié)核 , 造成全身多臟器病變時(shí)則稱血行播散型結(jié)核病。血行播散型肺結(jié)核是一種危重結(jié)核病，由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)，也可由其它結(jié)核干酪樣灶破潰到血源引起。該病多見(jiàn)于兒童，成人亦可發(fā)生。隨著人口老齡化和老年人壽命的延長(zhǎng)以及結(jié)核病疫情的回升，老年血行播散型肺結(jié)核病有增多趨勢(shì)。
疾病分類
根據(jù)進(jìn)入血液循環(huán)中結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、途徑、次數(shù)、間隔時(shí)間和機(jī)體的免疫狀態(tài)的不同，在臨床上分三個(gè)類型：①急性血行播散型肺結(jié)核（一次或短時(shí)間內(nèi)多次大量結(jié)核菌進(jìn)入血流）②亞急性血行播散型肺結(jié)核（多次小量結(jié)核菌進(jìn)入血流）③慢性血行播散型肺結(jié)核（在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)多次小量結(jié)核菌進(jìn)入血流）。在小兒最多見(jiàn)者為急性血行播散型肺結(jié)核；年齡較大的兒童及成人常表現(xiàn)亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核。
發(fā)病原因
早在1882年，德國(guó)細(xì)菌學(xué)家科赫（Robert Koch，1843-1910）就已證明結(jié)核菌是結(jié)核病的病原菌。對(duì)人體有致病力者為人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌。結(jié)核桿菌的抵抗力較強(qiáng)，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對(duì)于冷、熱、干、燥、光線以及化學(xué)物質(zhì)等都有較強(qiáng)的耐受力。濕熱對(duì)結(jié)核菌的殺菌力較強(qiáng)，在65℃30min，70℃10min，80℃5min即可殺死。干熱殺菌力較差，干熱100℃需20min以上才能殺死，因此干熱殺菌，溫度需高、時(shí)間需長(zhǎng)。痰內(nèi)的結(jié)核菌在直接太陽(yáng)光下2h內(nèi)被殺死，而紫外線僅需10min。相反在陰暗處可存活數(shù)月之久、痰液內(nèi)的結(jié)核菌如用5%的石炭酸（苯酚）或20%漂白粉液消毒，則需24h方能生效。結(jié)核菌不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素。其致病性可能與細(xì)菌在組織細(xì)胞內(nèi)大量繁殖引起的炎癥，菌體成分和代謝物質(zhì)的毒性以及機(jī)體對(duì)菌體成分產(chǎn)生的免疫損傷有關(guān)。
發(fā)病機(jī)制及病理改變
此病屬于原發(fā)后結(jié)核病 , 嬰幼兒、兒童及青少年往往是原發(fā)結(jié)核病愈合后殘留的干酷壞死灶引起?？砂l(fā)生于原發(fā)結(jié)核病的近期 , 也可數(shù)十年后發(fā)病 , 成人亦可見(jiàn)于繼發(fā)性肺結(jié)核病基礎(chǔ)上。 在免疫力低下時(shí)如糖尿病患者長(zhǎng)期血糖控制差、臟器移植術(shù)后、長(zhǎng)期抗腫瘤化療、長(zhǎng)時(shí)間使用激素、妊娠、流產(chǎn)等情況下，結(jié)核菌一次大量進(jìn)入肺動(dòng)脈系統(tǒng)可導(dǎo)致雙肺血行播散型肺結(jié)核。根據(jù)進(jìn)入血管部位不同、個(gè)別情況可見(jiàn)單肺 , 單葉甚至某個(gè)肺段的血行播散型結(jié)核病灶。進(jìn)入肺靜脈后 , 經(jīng)左心、體循環(huán)可達(dá)全身多臟器結(jié)核病灶 ( 腦、腦膜、腎、肝、腸、淋巴結(jié)、胸腔、腹腔等 ) 。腹腔殘留結(jié)核病灶中的結(jié)核菌 , 進(jìn)入下腔靜脈、右心、肺動(dòng)脈、導(dǎo)致肺部病變。
臨床表現(xiàn)
癥狀
急性血行播散型肺結(jié)核是結(jié)核菌引起的敗血癥，起病急，常有明顯的結(jié)核中毒癥狀。常為高熱呈稽留熱或弛張熱型，部分患者有盜汗、消瘦、乏力、納差、全身不適等表現(xiàn) ； 呼吸道癥狀常有咳嗽、咳痰、部分患者有咯血、胸痛等表現(xiàn)。消化道癥狀表現(xiàn)為納差、腹脹、腹瀉、便秘等 , 此外，女性患者尚有閉經(jīng)等表現(xiàn)。合并結(jié)核性腦膜炎時(shí)，出現(xiàn)頭痛、嘔吐等高顱壓、腦膜刺激征的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)嗜睡、昏迷等神志改變。慢性或亞急性血行播散型肺結(jié)核起病緩慢，病程遷延。臨床癥狀可表現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、乏力，結(jié)核中毒癥狀較急性輕，呼吸系癥狀可能較明顯。
體征
可有淺層淋巴結(jié)腫大和肝脾腫大。中晚期肺內(nèi)病灶可融合，形成空洞，可聞及濕啰音。也可并發(fā)自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫、肺外結(jié)核（如結(jié)核性腦膜炎和其它漿膜結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等），此時(shí)有相應(yīng)癥狀及體征。
輔助檢查
（一）X 線胸片 : 早期呈彌漫網(wǎng)織狀陰影 , 發(fā)病兩周后出現(xiàn)細(xì)小結(jié)節(jié)狀陰影 , 大小形態(tài)基本一致 , 兩肺廣泛分布 , 多數(shù)急性血行播散型肺結(jié)核表現(xiàn)為典型的“三均勻”即大小、密度、分布均勻的粟粒結(jié)節(jié)，部分伴有斑片狀、條索狀及/或空洞陰影 。
（二）肺部CT：急性血行播散型肺結(jié)核表現(xiàn)為直徑1-3mm大小、密度及分布均勻的粟粒結(jié)節(jié)；而亞急性和慢性患者表現(xiàn)以上中肺野為主的3-7mm大小、密度及分布不均勻的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)的邊界多數(shù)尚清晰，但也有表現(xiàn)邊界模糊；結(jié)節(jié)隨機(jī)分布于肺小葉、小葉間隔及胸膜下。部分患者CT可見(jiàn)斑片狀、纖維條索狀和/或空洞陰影 、伴縱膈和/或肺門(mén)淋巴結(jié)腫大、伴不同程度的胸腔積液或胸膜增厚。
（三）痰結(jié)核桿菌涂片或培養(yǎng)：痰結(jié)核桿菌涂片或培養(yǎng)陽(yáng)性是確診肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)。但血行播散型肺結(jié)核的痰菌陽(yáng)性率僅30%左右。而且痰菌陽(yáng)性受諸多因素影響, 如痰標(biāo)本選留不當(dāng), 查痰次數(shù)少, 病變間歇排菌, 引流支氣管阻塞等。纖維支氣管鏡檢能直接從病變周圍刷檢或活檢，從而提高了細(xì)菌學(xué)診斷依據(jù)。
（四）結(jié)素試驗(yàn)是結(jié)核病綜合診斷中一種輔助診斷方法。3歲以內(nèi)患者強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者，應(yīng)視為有新近感染的活動(dòng)性結(jié)核病。結(jié)素試驗(yàn)陰性反應(yīng)除表示沒(méi)有結(jié)核菌感染外，尚應(yīng)考慮以下情況：結(jié)核菌感染后需4－8周才建立充分變態(tài)反應(yīng)，在該變態(tài)反應(yīng)產(chǎn)生之前，結(jié)素試驗(yàn)可呈陰性。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物，或營(yíng)養(yǎng)不良等患者，結(jié)素反應(yīng)亦可暫時(shí)消失。嚴(yán)重結(jié)核病及各種危重患者對(duì)結(jié)素?zé)o反應(yīng)，或僅出現(xiàn)弱陽(yáng)性，與人體免疫力及變態(tài)反應(yīng)暫時(shí)受抑制有關(guān)，待病情好轉(zhuǎn)，可轉(zhuǎn)為陽(yáng)性反應(yīng)。其他如淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)缺陷（如敗血病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、艾滋病等）前者或年老體衰者的結(jié)素反應(yīng)亦常為陰性。
（五）IFN-γ體外釋放檢測(cè) 結(jié)核分枝桿菌感染人體后能激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生針對(duì)結(jié)核分枝桿菌的效應(yīng)性T淋巴細(xì)胞和記憶性T淋巴細(xì)胞，當(dāng)這些特異性T淋巴細(xì)胞再次遇到結(jié)核分枝桿菌抗原時(shí)，則能被激活，分泌細(xì)胞因子(如IFN-γ)。因此通過(guò)特異性抗原刺激后檢測(cè)患者全血或體液的IFN-γ有助于菌陰肺結(jié)核的診斷。
（六）其它檢驗(yàn) 包括血常規(guī)、結(jié)核桿菌TaqMan-PCR、PPD 皮試、抗結(jié)核抗體、紅細(xì)胞沉降率等，對(duì)診斷有一定參考意義。[1]
疾病診斷
1.易患人群：機(jī)體免疫功能低下患者如糖尿病、結(jié)締組織病、分娩、長(zhǎng)期使用激素或抗癌 藥物、臟器移植等患者具有易患因素。
2.臨床有明顯的結(jié)核中毒表現(xiàn) , 畏寒、高熱、盜汗、虛弱、有呼吸道癥狀及體征。
3.部分患者有腦膜刺激征、肝脾大、類白血病反應(yīng)等表現(xiàn)。
4.x 線胸片兩肺見(jiàn)典型粟粒陰影 。胸CT急性血行播散型肺結(jié)核表現(xiàn)為直徑1-3mm大小、密度及分布均勻的粟粒結(jié)節(jié)；而亞急性和慢性患者表現(xiàn)以上中肺野為主的3-7mm大小、密度及分布不均勻的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)的邊界多數(shù)尚清晰，但也有表現(xiàn)邊界模糊；結(jié)節(jié)隨機(jī)分布于肺小葉、小葉間隔及胸膜下。
5.痰結(jié)核桿菌陽(yáng)性仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn) ，但痰菌陽(yáng)性率不高。對(duì)于痰菌陰性的患者結(jié)合血沉、血像改變、血 IFN-γ體外釋放試驗(yàn)、TB-PCR 、 TB-Ab 、 LAMIgG 、 PPDIgG等免疫學(xué)檢查 , 纖維支氣管鏡檢查 ( 刷檢、 鉗檢、灌洗 ) 活體組織檢查包括淋巴結(jié)活檢、纖維支氣管鏡肺活檢、肝及骨髓活檢等以及診斷性抗結(jié)核治療反應(yīng)而臨床可診斷。
鑒別診斷
多數(shù)血行播散型肺結(jié)核臨床表現(xiàn)不典型，容易出現(xiàn)患者自我延誤和臨床誤診。
1.傷寒 血行播散型肺結(jié)核常高熱、有明顯中毒癥狀、而呼吸道癥狀不明顯、疾病早期（ 1～3 周）胸部 X 線檢查可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或僅顯示肺紋理粗亂及網(wǎng)織樣改變， 尤其是嬰幼兒血行播散型肺結(jié)核更應(yīng)與傷寒加以鑒別。傷寒是傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病 , 目前已很少見(jiàn) , 偶有散發(fā)病例。全年均可發(fā)生 , 夏秋季為多 , 患者長(zhǎng)期發(fā)熱 , 中毒癥狀明顯 , 消耗病容 , 與本病表現(xiàn)一致。但傷寒有特殊中毒面容、相對(duì)緩脈、玫瑰疹、肝脾大、白細(xì)胞下降、嗜酸性粒細(xì)胞消失 , 肥達(dá)反應(yīng)陽(yáng)性 , 而無(wú)呼吸道癥狀 , 胸片無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn) , 可鑒別。
2.細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌 彌漫型支氣管肺泡癌（BAC）兩肺可出現(xiàn)較廣泛的點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀陰影 , 陰影由上至下 , 由外帶至肺門(mén)逐漸增多 , 兩肺尖陰影較少。結(jié)節(jié)影大小不等，多在3-7mm間，密度較高，分布不均，常以中下肺為主，其中心可有透光區(qū)，邊緣欠清，在結(jié)節(jié)影間可見(jiàn)分布不均的磨玻璃影。早期可無(wú)癥狀 , 亦可有咳嗽 , 咳少量痰 ,痰癌細(xì)胞陽(yáng)性率高。臨床出現(xiàn)逐漸加重的呼吸功能減損而無(wú)感染中毒表現(xiàn) , 血白細(xì)胞不增高 。
3. 敗血癥 敗血癥是細(xì)菌大量進(jìn)入血液循環(huán)引起的急性感性疾病 , 起病急、畏寒、高熱、皮膚化膿灶、出血點(diǎn)、肝脾大 , 白細(xì)胞總數(shù)增高 , 核左移 , 血普通細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性 , 可侵犯多臟器 , 肺部可表 現(xiàn)為點(diǎn)狀結(jié)節(jié)狀陰影。金黃色葡萄球菌敗血癥較常見(jiàn) , 其中血行播散型金葡菌肺炎為代表。鑒別點(diǎn) : X 線胸片兩肺多發(fā)結(jié)節(jié) , 較為分散 , 不十分對(duì)稱 , 以兩下肺野為著。結(jié)節(jié)較大 , 直徑多為 2-4mm，密度較低 , 邊緣模糊 , 多分散在兩肺的外圍增粗的肺紋理中 , 中央常有空洞形成。臨床中毒癥狀明顯 , 畏寒、高熱、皮彥、昏迷 ; 白細(xì)胞總數(shù)增高 , 核左移，可見(jiàn)中毒顆粒 , 血 ( 或其他標(biāo)本 ) 培養(yǎng)常陽(yáng)性 。
4.肺轉(zhuǎn)移癌 是癌瘤血行轉(zhuǎn)移的一種肺部表現(xiàn) ,首先表現(xiàn)原發(fā)癌的特征，如甲狀腺癌、肝癌等 , 部分患者亦可首先有肺轉(zhuǎn)移癌癥狀如消瘦、無(wú)力、虛弱、呼吸道癥狀 , 胸片表現(xiàn)兩肺以中下肺野為密集的粟粒陰影 , 亦可陰影大小不一 , 密度較高 , 與血行播散型肺結(jié)核及一些肺間質(zhì)性疾病的粟粒結(jié)節(jié)相似 , 肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)常腫大。能找到原發(fā)病灶可以鑒別。
5. 熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥 此病是熱帶與亞熱帶地區(qū)較常見(jiàn)的疾病 , 我國(guó)華南及新疆、東北、內(nèi)蒙古自治區(qū)等地區(qū)也有發(fā)現(xiàn)。臨床特點(diǎn)為慢性咳嗽或哮喘伴嗜酸增多。本病的發(fā)病與蠕蟲(chóng) ( 血絲蟲(chóng)為主 ) 感染關(guān)系密切。患者肺泡內(nèi)有嗜酸性粒細(xì)胞、中性淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。在肺結(jié)節(jié)內(nèi)有肉芽腫 , 肉芽腫內(nèi)常有很大的多核巨噬細(xì)胞可有壞死的嗜酸性物質(zhì) , 并能找到微絲拗或尾絲拗的退行變化物質(zhì)。本病與過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)?；颊咭?20-40 歲的男性多見(jiàn) ,起病緩慢 , 疲乏、食欲下降、輕微咳嗽、微熱等早期癥狀?？人浴⒖忍? 常伴夜間發(fā)作性哮喘 , 一夜可發(fā)作數(shù)次 , 但極少哮即 分患者有胸部不適或壓迫感 , 如不治療病程偶可持續(xù)數(shù)年 。多數(shù)患多在兩中下肺野，嗜酸性粒細(xì)胞增高可鑒別。
6.硅沉著病 硅沉著病在胸片上可見(jiàn)彌漫型小結(jié)節(jié)影 , 需與急性血行播散型肺結(jié)核鑒別 急性血行播散型肺結(jié)核起病急 , 有明顯的結(jié)核中毒癥狀和呼吸道癥狀。硅沉著病患者有明確的粉塵作業(yè)史 , 臨床有咳嗽、少量白痰等逐漸加重呼吸道癥狀 , 呼吸功能減損 , 無(wú)結(jié)核中毒癥狀 , 胸片粟粒結(jié)節(jié)大小不一 , 密度不均, 兩肺中下野及肺門(mén)部較密集 , 硅沉著病患者有明確的粉塵作業(yè)史可鑒別。
7.肺含鐵血黃素沉著癥 通常繼發(fā)于風(fēng)濕性二尖瓣膜病 , 因長(zhǎng)期肺淤血引起。 X 線胸片血表現(xiàn)外可見(jiàn)雙肺廣泛散在 , 大小均等的點(diǎn)狀陰影 , 自針頭大至直徑 2-3mm 的結(jié)節(jié)野及肺門(mén)區(qū)密集。臨床有氣短、咳嗽、咳痰而無(wú)結(jié)核中毒癥狀 ,心臟聽(tīng)診可有二尖瓣狹窄所致的舒張期雜音。
8. 肺泡微石癥 是一種原因不明的少見(jiàn)病?？捎屑易迨?。 病程長(zhǎng)但無(wú)明顯癥狀。 X 線胸片表現(xiàn)為兩肺散在魚(yú)卵樣或細(xì)砂狀細(xì)小鈣質(zhì)陰影 , 大小相近 , 邊緣清楚密度較高 , 以內(nèi)側(cè)及兩肺中下肺野較為密集。后期細(xì)小陰影可以融合。臨床出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短、胸悶、胸部聽(tīng)診可聞兩肺呼吸音減弱 , 可出現(xiàn)右心室增大的臨床表現(xiàn) , 痰中可混有魚(yú)子樣小鈣質(zhì)砂粒。肺彌散功能減低。
9. 胸內(nèi)結(jié)節(jié)病 是結(jié)節(jié)病常見(jiàn)類型 , 早期結(jié)節(jié)病兩肺可散在粟粒結(jié)節(jié) , 以中下肺野和肺門(mén)處密集 , 直徑約 1mm, 此時(shí)肺門(mén)腫大淋巴結(jié)可繼續(xù)存在或消失。臨床癥狀較為緩和與肺部病變不一致 , 肺部病變較廣泛而癥狀輕微 , 可有咳嗽、咳痰、咯血、氣短、胸痛、乏力低熱、盜汗等。還可有胸腔積液、全身淋巴結(jié)腫大、部分患者眼部受侵皮膚有結(jié)節(jié)病表現(xiàn) , 如腿部結(jié)節(jié)性紅斑 , 面部斑丘疹等 , 一般 2 年內(nèi)吸收 , SACE 增高 , Kveim 皮試陽(yáng)性組織活檢證實(shí)為結(jié)節(jié)病 , 可除外結(jié)核病、淋巴 系統(tǒng)腫瘤或肉芽腫疾病 , 結(jié)合臨床特點(diǎn)可確診。[2]
并發(fā)癥
最常見(jiàn)并發(fā)肺外結(jié)核。結(jié)核性腦膜炎占首位，其次是結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎、骨結(jié)核、淋巴結(jié)核等肺外結(jié)核。自發(fā)性氣胸、急性呼吸窘迫綜合征在急性血行播散型肺結(jié)核患者中也可見(jiàn)。
疾病治療
1. 全身治療
急性和亞急性血行播散型肺結(jié)核是重癥結(jié)核病，應(yīng)給予合理的營(yíng)養(yǎng)（選用富含蛋白質(zhì)和維生素的食物），注意休息。
2．抗結(jié)核化學(xué)治療
抗結(jié)核藥物應(yīng)用的原則和方案見(jiàn)第五章“結(jié)核病的化學(xué)治療”。急性和亞急性血行播散型肺結(jié)核強(qiáng)化期3個(gè)月，采用異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）及鏈霉素（S）或乙胺丁醇（E）；鞏固期9個(gè)月，采用異煙肼（H）、利福平（R）或加用乙胺丁醇，即3HRZ S(E)/9HR(E)方案。
若合并結(jié)核性腦膜炎或重要臟器的肺外結(jié)核、糖尿病、免疫功能嚴(yán)重?fù)p害的患者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)化療總療程。
3．腎上腺糖皮質(zhì)激素
腎上腺糖皮質(zhì)激素用于中毒癥狀嚴(yán)重有呼吸困難，重癥急性和亞急性血行播散型肺結(jié)核患者，在應(yīng)用有效抗結(jié)核藥物的同時(shí)可使用腎上腺糖皮質(zhì)激素。成人常用潑尼松每日30㎎～40㎎，小兒為每日1㎎/㎏，清晨頓服或分次服用，3～4周后逐漸減量，療程8～10周?？蓽p輕中毒癥狀，降低變態(tài)反應(yīng)，減輕炎癥，促進(jìn)滲出病變吸收，但激素不能縮短結(jié)核病療程，應(yīng)注意激素的不良反應(yīng)。[3-4]
輔助治療
1、免疫治療
血行播散型肺結(jié)核患者常常免疫功能低下，尤其是重癥患者提高細(xì)胞免疫功能，提高吞噬細(xì)胞的吞噬能力，對(duì)消滅結(jié)核分枝桿菌有積極意義。目前研究最為活躍且比較成熟的兩類免疫制劑有細(xì)胞因子制劑如干擾素-γ(IFN-γ)和白細(xì)胞介素-2（IL-2）和母牛分枝桿菌菌苗等。
2、中醫(yī)藥治療
中醫(yī)藥通過(guò)辨證論治，對(duì)每個(gè)結(jié)核病患者進(jìn)行機(jī)體調(diào)節(jié)來(lái)提高其免疫功能，改善患者的全身狀況及臨床癥狀，從而達(dá)到輔助治療耐藥結(jié)核病的作用。
3、營(yíng)養(yǎng)支持治療
結(jié)核病可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、貧血。因此，對(duì)血行播散型肺結(jié)核患者給予營(yíng)養(yǎng)支持治療很有必要。重度營(yíng)養(yǎng)不良者可予補(bǔ)充脂肪乳劑、白蛋白等。[5]
疾病預(yù)后
多數(shù)血行播散型肺結(jié)核經(jīng)規(guī)律、合理、全程的抗結(jié)核治療后都能治愈。但因血行播散型肺結(jié)核合并癥多，尤其急性血行播散型肺結(jié)核常合并結(jié)核性腦膜炎或腦膜腦炎時(shí)，部分出現(xiàn)頑固的高顱壓、持續(xù)的腦膜炎的患者可能預(yù)后不佳。
飲食注意
飲食要富于營(yíng)養(yǎng)，宜吃高蛋白、高維生素飲食，要多食含維生素多的蔬菜和水果。富含蛋白質(zhì)的食物有：動(dòng)物類食品，如雞、鴨、鵝肉，瘦豬牛羊肉等；植物類食品，如面粉、豆類食物及大豆制品，食用時(shí)要煮熟煮爛，切忌生硬不易消化，不利于人體吸收。忌食辛辣。盡量少吃或不吃海鮮，因?yàn)榭拱A藥有增高血尿酸的副作用，而海鮮會(huì)加劇血尿酸增高作用，而且抗結(jié)核治療期間容易出現(xiàn)過(guò)敏； 有煙酒嗜好者應(yīng)堅(jiān)決戒除；對(duì)因抗結(jié)核藥物副作用致藥物性肝病患者，指導(dǎo)其應(yīng)避免進(jìn)食過(guò)高熱量的食品， 如煎、炸食物、巧克力等，以防肝臟脂肪變性，妨礙肝細(xì)胞的修復(fù)。
疾病護(hù)理
患者及家屬掌握痰的處理方法和簡(jiǎn)便易行的消毒隔離措施，養(yǎng)成不隨地吐痰的習(xí)慣，患者盡量不到公共場(chǎng)所。生活起居要有規(guī)律，根據(jù)病情至少全休3-6個(gè)月，病情穩(wěn)定后可適當(dāng)安排工作。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，調(diào)節(jié)免疫，避免受涼。每天保證8-10小時(shí)睡眠。家人要督促患者按時(shí)服藥。
專家觀點(diǎn)
1.血行播散型肺結(jié)核臨床表現(xiàn)不典型，容易誤診。 對(duì)于發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒結(jié)節(jié)的患者，以下情況者應(yīng)高度警惕血播肺結(jié)核的可能：①反復(fù)發(fā)熱，抗生素治療效果欠佳；②高危人群出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀或發(fā)熱和/或呼吸道癥狀③頭痛、嘔吐伴或不伴呼吸道癥狀；④發(fā)熱伴全身多組淋巴結(jié)腫大；⑤不明原因的肝脾腫大；⑥老年患者不明原因的乏力、消瘦。
2. 血行播散型肺結(jié)核斷明確后要規(guī)律的抗結(jié)核治療，療程至少12個(gè)月，合并肺外結(jié)核者，療程至少18個(gè)月。在醫(yī)生指導(dǎo)下治療用藥要足量、足療程，不能過(guò)早停藥。
3. 對(duì)抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)要知曉?？菇Y(jié)核治療期間，每月要復(fù)查血常規(guī)和肝腎功能，2-3個(gè)月胸部X線檢查或CT檢查?？菇Y(jié)核治療期間出現(xiàn)不適要隨時(shí)就診。
結(jié)核性胸膜炎
結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌及其自溶產(chǎn)物、代謝產(chǎn)物進(jìn)入超敏感機(jī)體的胸膜腔而引起的胸膜炎癥。屬肺外結(jié)核病，2000年被衛(wèi)生部批準(zhǔn)的我國(guó)新的分類法則將其分類為結(jié)核病的第四類型。
病因
結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌首次侵入機(jī)體所引起的疾病。我國(guó)結(jié)核性胸膜炎大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起。引起結(jié)核性胸膜炎的途徑有：①肺門(mén)淋巴結(jié)核的細(xì)菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜。②鄰近胸膜的肺結(jié)核病灶破潰，使結(jié)核桿菌或結(jié)核感染的產(chǎn)物直接進(jìn)入胸膜腔內(nèi)。③急性或亞急性血行播散性結(jié)核引致胸膜炎。④機(jī)體的變應(yīng)性較高，胸膜對(duì)結(jié)核毒素出現(xiàn)高度反應(yīng)引起滲出。⑤胸椎結(jié)核和肋骨結(jié)核向胸膜腔潰破。因?yàn)獒樖叫啬せ顧z或胸腔鏡活檢已經(jīng)證實(shí)80%結(jié)核性胸膜炎壁層胸膜有典型的結(jié)核病理改變。因此，結(jié)核桿菌直接遍及胸膜是結(jié)核性胸膜炎的主要發(fā)病機(jī)制。
臨床表現(xiàn)
大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎是急性病。其癥狀主要表現(xiàn)為結(jié)核的全身中毒癥狀和胸腔積液所致的局部癥狀。結(jié)核中毒癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盜汗。局部癥狀有胸痛、干咳和呼吸困難。胸痛多位于胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度最大的腋前線或腋后線下方，呈銳痛，隨深呼吸或咳嗽而加重。由于胸腔內(nèi)積液逐漸增多，幾天后胸痛逐漸減輕或消失。積液對(duì)胸膜的刺激可引起反射性干咳，體位轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)更為明顯。積液量少時(shí)僅有胸悶、氣促，大量積液壓迫肺、心和縱隔，則可發(fā)生呼吸困難。積液產(chǎn)生和聚集越快、越多，呼吸困難越明顯，甚至可有端坐呼吸和發(fā)紺。
檢查
1.胸膜活檢
針刺胸膜活檢是診斷結(jié)核性胸膜炎的重要手段?；顧z的胸膜組織除了可行病理檢查外，還可行結(jié)核菌的培養(yǎng)。
2.X線檢查
胸腔積液在300ml以下時(shí)，后前位X線胸片可能無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。少量積液時(shí)肋膈角變鈍，積液量多在500ml以上，仰臥位透視觀察，由于積聚于胸腔下部的液體散開(kāi)，復(fù)見(jiàn)銳利的肋膈角。也可患側(cè)臥位攝片，可見(jiàn)肺外側(cè)密度增高的條狀影。中等量積液表現(xiàn)為胸腔下部均勻的密度增高陰影，膈影被遮蓋，積液呈上緣外側(cè)高，內(nèi)側(cè)低的弧形陰影。大量胸腔積液時(shí)，肺野大部呈均勻濃密陰影，膈影被遮蓋，縱隔向健側(cè)移位。
3.超聲波檢查
超聲探測(cè)胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確，并可估計(jì)胸腔積液的深度和積液量，提示穿刺部位。亦可以和胸膜增厚進(jìn)行鑒別。
診斷
根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)核性胸膜炎一般可確診。臨床表現(xiàn)主要為中度發(fā)熱、初起胸痛以后減輕、呼吸困難。體格檢查、X線檢查及超聲波檢查可作出胸液的診斷。診斷性胸腔穿刺、胸液的常規(guī)檢查、生化檢查和細(xì)菌培養(yǎng)等為診斷的必要措施，這些措施可對(duì)75%的胸液病因作出診斷。
鑒別診斷
1.細(xì)菌性肺炎
結(jié)核性胸膜炎的急性期常有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、氣促，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，胸片X線表現(xiàn)高密度均勻陰影，易誤診為肺炎。但肺炎時(shí)咳嗽多有痰，常呈鐵銹色痰。肺部為實(shí)變體征，痰涂片或培養(yǎng)?？砂l(fā)現(xiàn)致病菌。結(jié)核性胸膜炎則以干咳為主，胸部為積液體征，PPD試驗(yàn)可陽(yáng)性。
2.類肺炎性胸腔積液
發(fā)生于細(xì)菌性肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張伴有胸腔積液者，患者多有肺部病變的病史，積液量不多，見(jiàn)于病變的同側(cè)。胸液白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增多，以中性粒細(xì)胞為主，胸液培養(yǎng)可有致病菌生長(zhǎng)。
3.惡性胸腔積液
肺部惡性腫瘤、乳腺癌、淋巴瘤的胸膜直接侵犯或轉(zhuǎn)移、胸膜間皮瘤等均可產(chǎn)生胸腔積液，而以肺部腫瘤伴發(fā)胸腔積液最為常見(jiàn)。結(jié)核性胸膜炎有時(shí)須與系統(tǒng)性紅斑狼瘡性胸膜炎、類風(fēng)濕性胸膜炎等伴有胸腔積液者鑒別，這些疾病均有各自的臨床特點(diǎn)，鑒別不難。
治療
結(jié)核性胸膜炎的治療包括一般治療、抽取胸液、抗結(jié)核治療、中醫(yī)中藥治療。其化療原則與化療方法和活動(dòng)性結(jié)核相同。
1.一般治療
體溫38℃以上可臥床休息，一般患者可以適當(dāng)起床活動(dòng)。總的休息時(shí)間大約以體溫恢復(fù)正常，胸液消失后仍須持續(xù)2～3個(gè)月。
2.胸腔穿刺抽液
由于結(jié)核性胸膜炎胸液蛋白含量和纖維蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，故原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔內(nèi)積液，每周2～3次。首次抽液不要超過(guò)600ml，以后每次抽取量約1000ml，最多不要超過(guò)1500ml。如抽液過(guò)多、過(guò)快，可由于胸腔內(nèi)壓力驟降發(fā)生復(fù)張后肺水腫和循環(huán)衰竭。若出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、脈搏細(xì)弱、四肢發(fā)冷、血壓下降等反應(yīng)，立即停止抽液，皮下注射腎上腺素，同時(shí)靜脈內(nèi)注射地塞米松，保留靜脈輸液導(dǎo)管，直至癥狀消失。如發(fā)生肺復(fù)張后肺水腫，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的搶救。胸腔抽液有以下作用：
（1）減輕中毒癥狀，加速退熱。
（2）解除肺臟和心臟血管受壓，改善呼吸及循環(huán)功能。
（3）防止纖維蛋白沉著所致胸膜粘連肥厚。目前也有學(xué)者主張?jiān)缙诖罅砍橐夯蛐厍徊骞芤骺蓽p少胸膜增厚和胸膜粘連等并發(fā)癥。
3.抗結(jié)核藥物治療
一般采用鏈霉素（SM）、異煙肼（INH）和利福平（RFP）或鏈霉素（SM）異煙肼（INH）乙胺丁醇（EMB）聯(lián)合治療。鏈霉素（SM）肌內(nèi)注射，異煙肼（INH）、利福平、乙胺丁醇頓服，上述口服藥物均連續(xù)服用9-12月。治療過(guò)程必須注意抗結(jié)核藥物的副作用，如聽(tīng)力的變化、視覺(jué)的變化和肝功能等，發(fā)生時(shí)應(yīng)根據(jù)情況減量或停用。
結(jié)核性胸膜炎不主張常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素，因?yàn)橛性S多副作用。當(dāng)大量胸腔積液、吸收不滿意或結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重時(shí)可用潑尼松，至胸液明顯減少或中毒癥狀減輕時(shí)每周減少。減藥太快或用藥時(shí)間太短，容易產(chǎn)生胸液或毒性癥狀的反跳。胸腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥物或皮質(zhì)激素沒(méi)有肯定意義?？菇Y(jié)核藥物在胸液的濃度已經(jīng)足夠，胸腔內(nèi)注射藥物對(duì)胸液的吸收及預(yù)防胸膜增厚與不用藥物者沒(méi)有顯著差異。
急性粟粒性肺結(jié)核
肺粟粒性結(jié)核病，又稱血行播散型肺結(jié)核病。急性粟粒性肺結(jié)核病常是全身粟粒性結(jié)核病的一部分。有低熱、乏力、食欲不振、咳嗽和少量咯血。但多數(shù)患者病灶輕微，常無(wú)明顯癥狀，少數(shù)患者急劇發(fā)病，有高度毒性癥狀和明顯的呼吸道癥狀，偶爾，病變也可僅局限于兩側(cè)肺內(nèi)。這是由于支氣管周圍肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)干酪樣壞死破入附近的靜脈（如無(wú)名靜脈、頸內(nèi)靜脈、上腔靜脈），含大量結(jié)核菌的液化物經(jīng)右心和肺動(dòng)脈播散至雙肺所引起。
疾病概述
結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性傳染病。主要經(jīng)呼吸道傳染。全身各器官均可發(fā)生，但以肺結(jié)核最為多見(jiàn)。其病變特征是結(jié)核結(jié)節(jié)形成并伴有不同程度的干酪樣壞死。
肉眼觀，雙肺充血，重量增加，切面暗紅，密布灰白或灰黃色粟粒大小的結(jié)節(jié)，微隆起于切面，并顯露于肺膜表面。
癥狀體征
起病多急驟，嬰幼兒多突然高熱（39—40℃），呈稽留熱或馳張熱，部分病例體溫可不太高，呈規(guī)則或不規(guī)則發(fā)熱，常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，多伴有寒顫、盜汗、食欲不振，咳嗽、面色蒼白，氣促和發(fā)紺等。肺部可聽(tīng)到細(xì)濕羅音而被誤診為肺炎。約50％以上的病兒在起病時(shí)就出現(xiàn)腦膜炎征象。部分患兒伴有肝脾大，以及淺表淋巴結(jié)大等，臨床上易與傷寒、敗血癥等混淆。少數(shù)嬰幼兒主要表現(xiàn)為一般中毒癥狀如發(fā)熱、食欲不振，消瘦和倦意等而被誤診為營(yíng)養(yǎng)不良。
6個(gè)月以下嬰兒粟粒性結(jié)核的特點(diǎn)為發(fā)病急，癥狀重而不典型，累及器官多，特別是伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎者居多，病程進(jìn)展快，病死率高。
全身性粟粒性結(jié)核患者的眼地檢查可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)，后者分布于視網(wǎng)膜中心動(dòng)脈分支周圍。
疾病病因
結(jié)核菌屬于分支桿菌屬、據(jù)抗酸性、為需氧菌、革蘭染色陽(yáng)性，抗酸染色呈紅色。分裂繁殖緩慢，在固體培養(yǎng)基上需4—6周才出現(xiàn)菌落。然而有同位素標(biāo)記的選擇性營(yíng)養(yǎng)液體培養(yǎng)基（BACTEC）放射測(cè)量系統(tǒng)中生長(zhǎng)1—3周即可鑒別。結(jié)核桿菌可分為4型：人型、牛型、鳥(niǎo)型、和鼠型，對(duì)人類致病的主要為人型和牛型，其中人型深人類結(jié)核病的主要病原體。
病理生理
多在原發(fā)感染后3—6個(gè)月以內(nèi)發(fā)生。由于嬰幼兒免疫功能低下，機(jī)體處于高度敏感狀態(tài)，感染結(jié)核后，易形成結(jié)核桿菌血癥。當(dāng)原病病灶或淋巴結(jié)干酪樣壞死發(fā)生潰破時(shí)，則大量細(xì)菌由此侵入血液而引起急性全身粟粒結(jié)核病?？衫奂胺?、腦膜、腦、肝、脾、腎、心、腎上腺、腸、腹膜，腸系膜淋巴結(jié)等。播散到上述臟器中的結(jié)核菌，在間質(zhì)組織中形成細(xì)小結(jié)節(jié)。在肺臟中的結(jié)核結(jié)節(jié)分布于上肺部者多余下肺部，為灰白色半透明或淡黃色不透明的結(jié)節(jié)，如針尖或粟粒一般，約1—2mm大小。鏡檢示結(jié)核結(jié)節(jié)由類上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和朗格罕細(xì)胞加上中心干酪壞死性病灶組成。
診斷檢查
診斷主要根據(jù)結(jié)核接觸史、臨床表現(xiàn)、肝脾大及結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，可疑者應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，血清抗結(jié)核菌抗體檢測(cè)與胸部X線攝片，胸部X線攝片常對(duì)診斷起決定性作用，早期的粟粒狀陰影，彌補(bǔ)于兩側(cè)肺野，肺部CT掃描可見(jiàn)肺影顯示大小（1—3mm）、密度（中度）、分布（全肺）一致陰影、部分病灶有融合。
臨床上應(yīng)注意與肺炎、傷寒、敗血癥、組織細(xì)胞增生癥X直及肺含鐵血黃素沉著等相鑒別。
病情多急重，但若能早期診斷和徹底治療仍可治愈，如延誤診斷和治療，則可導(dǎo)致死亡。
治療方案
早期抗結(jié)核治療甚為重要。
1、抗結(jié)核藥物
目前主張將化療的全療程分為兩個(gè)階段進(jìn)行。即強(qiáng)化治療階段及維持治療階段。此方案可提高療效。前者開(kāi)始時(shí)即給予強(qiáng)有力的四聯(lián)殺菌藥物如INH、RFP、PZA及SM。不僅能迅速殺滅生長(zhǎng)繁殖時(shí)期的結(jié)核菌，而且RFP對(duì)代謝低下的細(xì)菌亦能殺滅，并可防止或減少續(xù)發(fā)耐藥菌株的產(chǎn)生。SM能殺滅在堿性環(huán)境下中國(guó)生長(zhǎng)、分裂、繁殖活躍的細(xì)胞外的結(jié)核菌，PZA能殺滅在酸性環(huán)境中細(xì)胞內(nèi)結(jié)合菌及干酪病灶內(nèi)代謝緩慢的結(jié)核菌。開(kāi)始治療殺滅的效果越好，以后產(chǎn)生耐菌的機(jī)會(huì)越小，此法對(duì)原發(fā)耐藥病例亦有效。
2、糖皮質(zhì)激素
有嚴(yán)重中毒癥狀及呼吸困難者，在應(yīng)用組兩抗結(jié)核藥物的同時(shí)，可用潑尼松1—2mg/（kg.d）療程1—2個(gè)月。